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　一、規(guī)劃背景

　　(一)發(fā)展基礎(chǔ) 

　　1.堅持踐行全民保障，醫(yī)保制度體系更加完善 

　　2.整合優(yōu)化管理職能，醫(yī)保體制機(jī)制更加健全 

　　3.深入推進(jìn)改革聯(lián)動，醫(yī)保支撐作用不斷增強(qiáng) 

　　4.鞏固提升經(jīng)辦能力，醫(yī)保公共服務(wù)不斷優(yōu)化 

　　5.積極實(shí)施惠民舉措，群眾醫(yī)保獲得感顯著提升 

　　(二)發(fā)展機(jī)遇 

　　1.新時代的奮斗目標(biāo)指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向 

　　2.經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ) 

　　3.人民日益增長的健康需求增強(qiáng)了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動力 

　　4.新平臺新技術(shù)的建設(shè)應(yīng)用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐 

　　(三)主要挑戰(zhàn) 

　　1.疾病譜變化帶來不利影響 

　　2.老齡化和人口結(jié)構(gòu)改變形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 

　　3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn) 

　　4.常態(tài)化人口流動增加了管理服務(wù)難度 

　　5.基金監(jiān)管和運(yùn)行風(fēng)險問題需要持續(xù)管控 

　　二、總體要求 

　　(一)指導(dǎo)思想 

　　(二)基本原則 

　　(三)發(fā)展目標(biāo) 

　　三、主要任務(wù) 

　　(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系 

　　1.完善基本醫(yī)療保障制度體系 

　　2.積極推進(jìn)各類補(bǔ)充醫(yī)療保險健康發(fā)展 

　　(二)完善公平適度的待遇保障機(jī)制 

　　3.鞏固提升基本醫(yī)療保險待遇 

　　4.實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度 

　　5.完善基本醫(yī)療及生育保險制度 

　　6.健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度 

　　7.推動構(gòu)建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制 

　　8.鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略 

　　(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制 

　　9.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制 

　　10.鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次 

　　11.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警 

　　(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制 

　　12.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制 

　　13.規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保協(xié)議管理 

　　14.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革 

　　(五)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制 

　　15.建立信用管理制度 

　　16.建立健全監(jiān)督檢查制度 

　　17.全面建立智能監(jiān)控制度 

　　18.健全綜合監(jiān)管機(jī)制 

　　19.完善社會監(jiān)督制度 

　　(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側(cè)能力 

　　20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購 

　　21.完善藥品及醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制 

　　22.深化醫(yī)療服務(wù)價格改革 

　　23.建立健全醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制 

　　(七)鞏固提升醫(yī)保公共服務(wù)能力 

　　24.建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系 

　　25.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè) 

　　26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算 

　　(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力 

　　27.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理 

　　28.推動醫(yī)保新信息技術(shù)運(yùn)用 

　　29.加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享 

　　(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力 

　　30.構(gòu)建多層次協(xié)同治理格局 

　　31.建立談判協(xié)同協(xié)調(diào)機(jī)制 

　　32.加強(qiáng)部門協(xié)同治理 

　　33.推進(jìn)跨區(qū)域管理協(xié)作 

　　四、保障措施 

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 

　　(二)增強(qiáng)法治保障 

　　(三)筑牢信息支撐 

　　(四)健全標(biāo)準(zhǔn)體系 

　　(五)強(qiáng)化能力建設(shè) 

　　(六)營造良好氛圍 

　　(七)做好規(guī)劃實(shí)施 

湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃

　　“十四五”時期是“兩個一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，是開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程第一個五年，也是中國特色醫(yī)療保障制度從長期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向基本成熟的關(guān)鍵時期，更是推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的整體發(fā)力期。為深入貫徹落實(shí)黨的十九屆五中全會精神和習(xí)近平總書記視察湖南重要講話精神，全面推進(jìn)富饒美麗幸福新湖南建設(shè)，促進(jìn)健康湖南發(fā)展，根據(jù)《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以及《中共湖南省委關(guān)于制定湖南省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)劃。

　　一、規(guī)劃背景

　　(一)發(fā)展基礎(chǔ)

　　“十三五”以來，特別是2018年省醫(yī)療保障局成立以來，在省委、省政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我省醫(yī)療保障部門堅持以保障人民健康為中心，深化改革創(chuàng)新，狠抓貫徹落實(shí)，醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，醫(yī)保工作在體系健全、制度建設(shè)、機(jī)制改革、管理服務(wù)等方面均取得了顯著成效，全省醫(yī)療待遇保障水平穩(wěn)步提高，醫(yī)保服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，在解決群眾看病難、看病貴問題上取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

　　1.堅持踐行全民保障，醫(yī)保制度體系更加完善

　　一是全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險制度。按照國家和省政府統(tǒng)一部署，我省于2016年整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能，2017年1月1日起施行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。實(shí)行全民參保登記、摸清參保底數(shù)、找準(zhǔn)擴(kuò)面重點(diǎn)、加強(qiáng)政策宣傳等舉措，推動了基本醫(yī)保全覆蓋，參保率穩(wěn)定在95%以上。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重，增強(qiáng)制度可持續(xù)性。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由2015年的470元/人逐年提升到2020年800元/人，其中財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由380元/人增長為550元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步由90元/人增長到250元/人。建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，2020年全省大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到65元/人。

　　二是推動生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施。從2019年10月1日起，全省全面啟動生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險)合并實(shí)施工作。兩項(xiàng)保險合并后，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加生育保險，個人不繳納生育保險費(fèi)；原有的生育保險規(guī)定的生育保險待遇不變。通過整合兩項(xiàng)保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，降低管理運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

　　2.整合優(yōu)化管理職能，醫(yī)保體制機(jī)制更加健全

　　一是最大限度優(yōu)化組合。在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的基礎(chǔ)上，把發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，以及民政部門的醫(yī)療救助等涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行歸攏，解決醫(yī)保制度碎片化的問題，提高運(yùn)行效率。其職責(zé)與職能更加優(yōu)化，同時積極探索其運(yùn)行、管理模式與機(jī)制。

　　二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對群眾提供醫(yī)藥費(fèi)用報銷，更重要的是對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。出臺了《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則(試行)》，規(guī)范暢通各級舉報途徑。廣泛動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督。出臺了《湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度》，正式聘請46名醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會監(jiān)督員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

　　三是理順醫(yī)保管理體系。成立市、縣醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦管理服務(wù)中心，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村設(shè)立醫(yī)保派出機(jī)構(gòu)或人員，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金和生育保險市級統(tǒng)籌，充分發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)。

　　四是深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。堅持治理理念，構(gòu)建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，縱向?qū)用娣e極推行省級統(tǒng)籌下的層級治理，橫向?qū)用鎰t積極探索多方參與下的共同治理。截至2020年12月底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)57478家，處理31276家。其中，暫停協(xié)議1257家、解除協(xié)議263家、行政處罰1331家、移交司法32家；追回基金損失(含處罰)21.4億元(2019年5.5億元，2020年15.9億元)。建立了醫(yī)?；A(chǔ)信息庫，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息的日常維護(hù)和系統(tǒng)管理；搭建醫(yī)保監(jiān)管信用體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室基礎(chǔ)信息變更、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)提供納入?yún)f(xié)議管理；建立完善了包括飛行檢查、日?；椤ｍ?xiàng)檢查等多形式監(jiān)管檢查制度，在制度機(jī)制上震懾防范兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保資金問題。2019-2020年連續(xù)兩年組織全省交叉飛行檢查，全面打開了全省基金監(jiān)管工作局面。

　　五是建立基金監(jiān)管行政執(zhí)法制度體系。長沙市醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等職能部門成立全市醫(yī)保聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法隊伍，創(chuàng)新實(shí)施“負(fù)面清單”“紅黑榜”等制度，引入會計師事務(wù)所、信息公司等第三方力量監(jiān)管，率先與公安局聯(lián)合建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)”實(shí)驗(yàn)室。我省基金監(jiān)管工作成效顯著，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢騙、不想騙、不愿騙的監(jiān)管格局初步形成，極大提高了基金安全程度，違規(guī)率不斷下降。

　　3.深入推進(jìn)改革聯(lián)動，醫(yī)保支撐作用不斷增強(qiáng)

　　一是實(shí)現(xiàn)藥品集中帶量采購常態(tài)化。2019年在全國率先開展抗菌藥物帶量采購，全面落實(shí)國家“4+7”帶量采購和高值醫(yī)用耗材治理；完成我省抗菌藥物專項(xiàng)采購，平均降幅為35%，最高降幅達(dá)到88%。我省2016年開始逐步取消藥品加成，2019底取消耗材加成，2020年印發(fā)了《湖南省2020年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)用耗材集中帶量采購方案》；株洲市牽頭組建省內(nèi)市州聯(lián)盟，遴選了20個采購金額較大、競爭充分的藥品，實(shí)行聯(lián)盟帶量采購(20個藥品6個地市采購金額約10個億)；湘西州在州人民醫(yī)院開展醫(yī)用耗材改革試點(diǎn)，經(jīng)帶量議價，耗材采購價格平均下降了15%～20%，其中骨科類高值耗材下降35%。我省在全國較先啟動了在線結(jié)算，為實(shí)現(xiàn)藥品集中采購信息流、物流、資金流“三流合一”奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。

　　二是醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)要求，將湘潭市納入全國DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，郴州市同步被確定為省內(nèi)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市積極開展工作，湘潭市6個統(tǒng)籌區(qū)、26家試點(diǎn)醫(yī)院啟動DRG試點(diǎn)，形成了跨地市合作、專家遠(yuǎn)程評審、醫(yī)保編碼員納入考核等具有我省特色的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，并在國家試點(diǎn)進(jìn)展情況監(jiān)測評估中被評定為“進(jìn)度優(yōu)秀”。目前，湘潭市和郴州市已啟動模擬運(yùn)行。進(jìn)一步推進(jìn)按病種收付費(fèi)工作，在全省二級及以上公立醫(yī)院全面實(shí)施，單病種范圍擴(kuò)大到160個。省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總體較以往費(fèi)用水平下降了20%，醫(yī)保實(shí)際報銷比例提高了17.63%，患者均次自付費(fèi)用較改革前下降了51.95%；開展全省醫(yī)保支付方式改革綜合監(jiān)測評估項(xiàng)目實(shí)施工作，逐步建立適合我省實(shí)際的多元復(fù)合式醫(yī)療保險制度；在我省九家部省屬醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作，逐漸擴(kuò)大日間手術(shù)試點(diǎn)范圍，并將符合條件的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)管理，推進(jìn)日間手術(shù)的開展；啟動了“預(yù)住院”管理試點(diǎn)工作，縮短患者平均住院日，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率、降低患者住院費(fèi)用、減少醫(yī)?；鹬С?；為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，應(yīng)國家局要求，在全省開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

　　三是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。落實(shí)“放管服”要求，對不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分別實(shí)行政府指導(dǎo)價或市場調(diào)節(jié)價管理。改善醫(yī)療服務(wù)性比價關(guān)系，實(shí)行分級定價，拉開價格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，十三五期間，累計公布執(zhí)行新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目100余項(xiàng)，有力促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新；多次修訂完善醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范，現(xiàn)《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格目錄(2019版)》共收錄醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目4517條，較“十二五”期末增加700余條。

　　四是完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目管理，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面發(fā)揮了積極作用。2020年5月15日公布我省第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)試行項(xiàng)目，包含互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會診(含影像學(xué)會診)、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、遠(yuǎn)程病理會診、互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢等項(xiàng)目。2020年8月26發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的實(shí)施意見》，就完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策提出了具體實(shí)施意見。

　　4.鞏固提升經(jīng)辦能力，醫(yī)保公共服務(wù)不斷優(yōu)化

　　一是加強(qiáng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照國家局統(tǒng)一部署和全省“統(tǒng)建統(tǒng)管”的思路，加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)，大力推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息編碼落地。

　　二是優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系。出臺統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，全面梳理政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)目錄，實(shí)行清單式管理，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，精簡審批資料，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”。按照“放管服”改革要求，將城鄉(xiāng)居民省級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核職能下放至市州、縣市區(qū)，實(shí)現(xiàn)扁平化管理。省本級通過特門藥店延伸結(jié)算的方式，為特門病人提供便捷的購藥服務(wù)，延長特門購藥周期和待遇享受期。

　　三是提升服務(wù)能力水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍能力建設(shè)，建立完善行風(fēng)建設(shè)工作體系和長效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評”制度，持續(xù)推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)。

　　5.積極實(shí)施惠民舉措，群眾醫(yī)保獲得感顯著提升

　　一是醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升。提升普通門診、特殊門診統(tǒng)籌保障水平，全面推行普通門診統(tǒng)籌。將惡性腫瘤放化療等43個病種全部納入特殊病種門診補(bǔ)助范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額以內(nèi)支付比例達(dá)到70%。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保支付比例分別達(dá)到82.27%、72.04%。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高補(bǔ)償額達(dá)到30萬元。

　　二是醫(yī)保脫貧攻堅成效顯著。實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保，貧困人口參保率達(dá)到100%。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，三項(xiàng)保障住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)到74.8%，全省貧困人口綜合保障報銷比例達(dá)到87.55%。開展全省范圍內(nèi)各市縣區(qū)醫(yī)保扶貧“一站式”結(jié)算，形成了湖南特色的“一站式”結(jié)算模式，受到國務(wù)院督查組的肯定。

　　三是醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制基本形成。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一要求，按照40%的比例開展消化期藥品調(diào)整，“十三五”期末共核準(zhǔn)消化168個品種。進(jìn)一步擴(kuò)大特藥目錄范圍，出臺了《關(guān)于將部分藥品納入我省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理范圍的通知》，將31個臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期長的治療性藥品納入全省特藥使用管理，明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；開展特藥續(xù)(簽)約談判，續(xù)(簽)約納入我省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理范圍。

　　四是跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作成效顯著。持續(xù)優(yōu)化跨省異地就醫(yī)辦事流程。進(jìn)一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”改革，積極推行集中辦理登記備案，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理，簡化跨省異地就醫(yī)人員備案流程，做好費(fèi)用結(jié)算。截至2020年底，湖南省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為963家；國家平臺有效備案人數(shù)89.6萬人。全年跨省異地就醫(yī)人次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和基金支付金額分別為21.14萬人次、32.57億元和16.34億元，次均住院費(fèi)用16035.9元、基金支付8006.57元；其中直接結(jié)算10.67萬人次，醫(yī)療費(fèi)用24.56億元，基金支付12.58億元。

　　五是積極主動應(yīng)對新冠肺炎疫情。擴(kuò)大醫(yī)保政策報銷范圍，堅決落實(shí)“兩個確?！?。疫情期間，全省醫(yī)保系統(tǒng)提前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金10.55億元，并及時調(diào)整救治醫(yī)院的總額預(yù)算指標(biāo)，對新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單列預(yù)算，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，實(shí)現(xiàn)新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用“零自付”。

　　(二)發(fā)展機(jī)遇

　　1.新時代的奮斗目標(biāo)指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向

　　新時代確立的奮斗目標(biāo)是不斷滿足人民對美好生活的需要，而健全的醫(yī)療保障制度作為至關(guān)重要的民生保障制度，成為這一奮斗目標(biāo)的重要方面。黨的十九屆四中全會《決定》明確提出要完善覆蓋全民的社會保障體系，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保障水平。2020年3月出臺的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和省委省政府印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)，對全面深化醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行了全面部署，為建設(shè)新時代醫(yī)療保障制度提供了頂層設(shè)計。隨著我省“健康湖南”行動的深入推進(jìn)，立足于建設(shè)富饒美麗幸福新湖南的發(fā)展戰(zhàn)略，省委、省政府對人民群眾醫(yī)療保障待遇能力和水平的提高高度重視，醫(yī)療保障事業(yè)將更加成為社會各界和廣大人民群眾關(guān)注的熱點(diǎn)，未來地位更加凸顯，迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。

　　2.經(jīng)濟(jì)社會的高質(zhì)量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)

　　我省經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保持總體穩(wěn)中有進(jìn)的良好勢頭，2020年，我省地區(qū)生產(chǎn)總值41781.5億元，同比增長3.8%、人均收入為29380元、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入41698元，增長4.7%、農(nóng)村居民人均可支配收入16585元，增長7.7%；全體居民收入達(dá)到了與經(jīng)濟(jì)同步增長，人均可支配收入增速在全國31個省市區(qū)中位居第12位，在中部六省中位居第1位，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了更加堅實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。我省財政支撐醫(yī)療保障制度發(fā)展的能力和人民群眾承擔(dān)醫(yī)療保險制度籌資責(zé)任的能力都在快速提升，從而為深化醫(yī)療保障制度改革并促使籌資責(zé)任合理分擔(dān)和不斷壯大醫(yī)療保險基金奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

　　3.人民日益增長的健康需求增強(qiáng)了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動力

　　改革開放以來，人民生活水平不斷提高，對美好生活的需求日益迫切，全省人民對健康狀況愈加重視，醫(yī)療保障作為減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)避風(fēng)險的有效措施，未來將會成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一個重要支撐點(diǎn)。人民群眾在全面建成小康社會中激發(fā)出的多層次、多樣化健康需求將對我省醫(yī)療保障體系提出更高的要求，也為建立高質(zhì)量醫(yī)療保障體系創(chuàng)造廣闊空間，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展獲得難得的歷史機(jī)遇。

　　4.新平臺新技術(shù)的建設(shè)應(yīng)用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐

　　國家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺建立以及5G、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的快速發(fā)展，為優(yōu)化醫(yī)療保障事業(yè)服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)形式、提高服務(wù)效率創(chuàng)造了條件，必將推動醫(yī)療保障事業(yè)服務(wù)和管理模式的深刻轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)科技不斷突破、創(chuàng)新藥物、新型材料和器械不斷推出，將促進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)手段革新。同時，創(chuàng)新學(xué)科發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)平臺的新醫(yī)療模式為醫(yī)療保障創(chuàng)新提供了重要支撐。

　　(三)主要挑戰(zhàn)

　　1.疾病譜變化帶來不利影響

　　隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，我省的疾病譜已經(jīng)從以傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹鳎瑦盒阅[瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我省居民死亡和患病的主要疾病種類。數(shù)據(jù)顯示，我國的慢性病患者已超過3億人，我省僅高血壓患者就達(dá)1375萬人之多，糖尿病等慢性病已呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響到居民的身體健康和生活質(zhì)量。慢病為整個經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占據(jù)了居民醫(yī)療費(fèi)用的70%，其防治給我省居民整個家庭尤其是低收入和貧困家庭帶來了極大的經(jīng)濟(jì)壓力。疾病譜的變化也對未來醫(yī)療保障管理服務(wù)模式提出了新的挑戰(zhàn)，即如何推動傳統(tǒng)疾病治療向現(xiàn)代健康管理轉(zhuǎn)變，以構(gòu)建有效的慢性病綜合防治體系。

　　2.老齡化和人口結(jié)構(gòu)改變形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

　　隨著步入人口老齡化社會，人口結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)生變化，從目前的趨勢來看，未來老齡化速度會以較高斜率上升，湖南省第七次人口普查顯示全省常住人口中，0-14歲人口為1296.95萬人，占19.52%；15-59歲人口為4026.41萬人，占60.60%；60歲及以上人口為1321.13萬人，占19.88%；65歲及以上人口為984.2萬人，占14.81%。與2010年第六次全國人口普查相比，0-14歲人口的比重上升1.90個百分點(diǎn)，15-59歲人口的比重下降7.24個百分點(diǎn)，60歲及以上人口的比重上升5.34個百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升5.04個百分點(diǎn)。老年人口的大幅度增長，可見湖南人口老齡化勢頭的迅猛。養(yǎng)老和退休保障體系負(fù)擔(dān)加重，財政補(bǔ)貼金額不斷上升，養(yǎng)老金短缺將成為政府面臨的最棘手問題。由于近年來我省老年人口數(shù)量不斷增加，患病的可能性增大以及由此造成醫(yī)療服務(wù)需求將增多。老年人口對醫(yī)療服務(wù)的需要量遠(yuǎn)高于其他人群，人口老齡化將不可避免地帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長。

　　3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)

　　我省個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提升，影響了部分人員的參保積極性。2020年湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為250元/人，但報銷比例及住院統(tǒng)籌等政策較之前未作出大的調(diào)整。主體各方權(quán)責(zé)不清晰，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險籌資責(zé)任日益失衡，影響了醫(yī)療保險制度的良性發(fā)展。職工基本醫(yī)療保險中，退休人員仍然實(shí)行不繳費(fèi)政策，而退休人員支出的醫(yī)療費(fèi)用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導(dǎo)致了責(zé)任錯位。高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫(yī)療保險費(fèi)，抑制了個人籌資水平的提升。人口老齡化、高齡化使參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，減弱了醫(yī)?；鸬幕I資能力，進(jìn)而影響醫(yī)保基金的收支平衡。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。

　　4.常態(tài)化人口流動增加了管理服務(wù)難度

　　伴隨工業(yè)化、城市化進(jìn)程和人們擇業(yè)、生活自主性的不斷增強(qiáng)，我省的人口流動規(guī)模愈發(fā)龐大，人戶分離現(xiàn)象不僅表現(xiàn)在農(nóng)村戶籍居民進(jìn)入城鎮(zhèn)成為常住人口，而且表現(xiàn)在城市之間的人口流動規(guī)模不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計，2019年底，湖南省人戶分離的人口達(dá)470.23萬人，其中流動人口439.57萬人；湖南省農(nóng)民工總量達(dá)1778.7萬人，其中外出農(nóng)民工1233.9萬人。居民醫(yī)保的人戶分割性將降低流動人口的參保率。同時，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺，越來越多的勞動者采取靈活就業(yè)的方式，租賃員工、共享員工等多種勞動方式并存，以正規(guī)勞動關(guān)系為依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險很難適應(yīng)這些新業(yè)態(tài)下勞動者的需要。為使醫(yī)保服務(wù)覆蓋常住人口，必須調(diào)整財政補(bǔ)貼機(jī)制，改變現(xiàn)行參保規(guī)制。

　　5.基金監(jiān)管和運(yùn)行風(fēng)險問題需要持續(xù)管控

　　醫(yī)?；鹕婕胺秶鷱V、利益主體多、管理鏈條長、醫(yī)療服務(wù)信息不對稱、第三方付費(fèi)機(jī)制的運(yùn)行特性，均使得醫(yī)保基金監(jiān)管面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鸢踩珪r常遭到道德風(fēng)險、制度風(fēng)險、運(yùn)行風(fēng)險、社會風(fēng)險等多種風(fēng)險的威脅。打擊欺詐騙保，加強(qiáng)基金監(jiān)管，是我省乃至全國共同面對的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和艱巨任務(wù)，亟需通過構(gòu)建中國特色的制度優(yōu)勢和監(jiān)管機(jī)制破解醫(yī)保基金監(jiān)管各類難題，以確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平穩(wěn)健運(yùn)行和健康持續(xù)發(fā)展。

　　二、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持新發(fā)展理念，以全面推進(jìn)健康湖南建設(shè)為主線，以打造高質(zhì)量、全生命周期的醫(yī)療健康保障體系為根本目的，以解決醫(yī)療保障領(lǐng)域的籌資、待遇、監(jiān)管等重大問題為導(dǎo)向，以改革創(chuàng)新醫(yī)療保障領(lǐng)域的支付、經(jīng)辦、管理方式為根本動力，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系，發(fā)揮醫(yī)保在增進(jìn)民生福祉中的重要作用，為推進(jìn)實(shí)施我省“三高四新”戰(zhàn)略、建設(shè)現(xiàn)代化新湖南提供有力支撐和保障。

　　(二)基本原則

　　堅持以人為本，保障民生。堅持人民主體地位，落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，堅持醫(yī)療保障為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障和改善民生、增進(jìn)民生福祉作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以切實(shí)解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂為準(zhǔn)則，將人民醫(yī)療健康保障需求融入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的各項(xiàng)政策中，補(bǔ)齊短板，解決現(xiàn)實(shí)矛盾問題，為人民群眾提供保障可靠、費(fèi)用可控、服務(wù)可及、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療保障和穩(wěn)定的發(fā)展預(yù)期，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　堅持共建共享，普惠公平。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益覆蓋全民，遵循風(fēng)險共擔(dān)、風(fēng)險分?jǐn)偤蜋?quán)責(zé)匹配，全面強(qiáng)化醫(yī)療保障人人參與、人人共享的互助共濟(jì)功能。堅持政府主導(dǎo)、多方參與的共建共治共享格局，持續(xù)推動制度整合與規(guī)范統(tǒng)一，逐步縮小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差距，提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟(jì)性，助力全體人民共同富裕。

　　堅持治理創(chuàng)新，安全高效。兼顧不同需求，從改革方式、改革力度、優(yōu)化服務(wù)上做好制度設(shè)計和需求設(shè)計。加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)和大數(shù)據(jù)治理，提高運(yùn)用數(shù)據(jù)核查問題、評價政策效果及宏觀決策能力。利用新信息技術(shù)推進(jìn)精細(xì)管理和提升服務(wù)，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的同時提高醫(yī)保基金使用效率。

　　堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同推進(jìn)。堅持系統(tǒng)思維、全局意識，統(tǒng)籌推進(jìn)政策及舉措集成，增強(qiáng)改革整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多主體協(xié)商共治，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系健康發(fā)展，強(qiáng)化各部門協(xié)同性，引導(dǎo)社會良好有序發(fā)展，提高協(xié)同治理水平。

　　(三)發(fā)展目標(biāo)

　　按照國家醫(yī)保局和省委、省政府的統(tǒng)一部署，到2025年，我省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，從貫徹落實(shí)新發(fā)展理念角度著重處理好保障與持續(xù)、管理與服務(wù)、統(tǒng)籌與創(chuàng)新、治已病與治未病、內(nèi)部與外部五大關(guān)系，在優(yōu)化資源配置、防范化解風(fēng)險、推動供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革等方面主動融入雙循環(huán)新發(fā)展格局，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。具體達(dá)成以下建設(shè)目標(biāo)：

　　——建設(shè)公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升?；I資待遇更加公平，地區(qū)間繳費(fèi)進(jìn)一步均衡，醫(yī)療保障待遇清單制度有序?qū)嵤?，政策范圍?nèi)住院費(fèi)用報銷比例保持穩(wěn)定，門診共濟(jì)保障能力明顯提升，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)。醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，制度間、人群間、區(qū)域間差距顯著縮小。醫(yī)療保障公共服務(wù)可及性顯著提升。

　　——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用進(jìn)一步發(fā)揮，資源配置功能更加強(qiáng)化，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格更加靈敏高效，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。帶量采購、支付方式改革等工作常態(tài)化推進(jìn)，醫(yī)保改革更加精準(zhǔn)有效。

　　——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展加快，信息化標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)全面加強(qiáng)，經(jīng)辦服務(wù)能力得到提升。開放共享應(yīng)用水平顯著提高，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，智能監(jiān)管全面推廣，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)共同發(fā)展，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上辦理率明顯提高，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)讓人民更加滿意。

　　——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度政策法定化程度明顯提升，基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，制度、框架更加規(guī)范統(tǒng)一，體系更加完善，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制進(jìn)一步健全，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管長效機(jī)制基本建立。行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，法治在醫(yī)保治理體系中的作用日益彰顯。

　　——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展和安全管理，醫(yī)?；疬\(yùn)行安全穩(wěn)健、風(fēng)險可控、管理方式不斷創(chuàng)新。防范化解因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制基本建立，有效銜接鄉(xiāng)村振興，醫(yī)保安全網(wǎng)更加緊密。醫(yī)療保障信息平臺安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。

　　——建設(shè)誠信醫(yī)保。參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材供貨和配送企業(yè)和參保人員醫(yī)保信用記錄更加完善，信用修復(fù)機(jī)制更加健全，守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制等舉措不斷落實(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)社會信用體系建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)保信用體系建設(shè)更加制度化、規(guī)范化。

“十四五”主要發(fā)展指標(biāo)

　　三、主要任務(wù)

　　(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系

　　1.完善基本醫(yī)療保障制度體系

　　堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。進(jìn)一步完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險，提高重特大疾病保障水平。堅持醫(yī)療保險公平性原則，堅持職工和居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，職工與居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。進(jìn)一步拓展個人賬戶功能，充分激發(fā)個人賬戶在“防未病”上的積極作用，擴(kuò)展保障對象、拓寬保障范圍，提高個人賬戶互助共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)家庭成員共享、功能范圍擴(kuò)展。制定《湖南省醫(yī)療救助辦法》，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。建立醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。

　　2.積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系健康發(fā)展

　　促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新和產(chǎn)品供給，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計包括罕見病在內(nèi)的多種商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求，積極探索健康保險稅收減免試點(diǎn)。搭建商業(yè)健康保險交易平臺，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、普惠型的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

　　加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接。制定慈善組織參與救助的項(xiàng)目規(guī)劃和實(shí)施方案，加強(qiáng)慈善救助活動的監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，倡導(dǎo)社會力量興辦公益性養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步形成“政府引導(dǎo)、社會共建、居民共享、平臺服務(wù)”的醫(yī)療互助新模式。

　　落實(shí)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。積極應(yīng)對人口老齡化，配合國家明確長期護(hù)理保險基本保障項(xiàng)目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。

　　(二)完善公平適度的待遇保障機(jī)制

　　3.鞏固提升基本醫(yī)療保險待遇

　　鞏固全民參保登記成果，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)動態(tài)管理和分析應(yīng)用，全面助力參保擴(kuò)面工作。優(yōu)化門診醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制，統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、一般診療費(fèi)等醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目。有效銜接職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特別是銜接好統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、重特大疾病醫(yī)療保障等方面。

　　4.實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度

　　嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單，在清單授權(quán)范圍內(nèi)制定醫(yī)療保障政策，堅持規(guī)范決策權(quán)限，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。統(tǒng)一住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例計算公式，明確門診特殊病種支付范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

　　5.完善基本醫(yī)療及生育保險制度

　　提高職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，同步完善統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。積極落實(shí)應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略要求，完善職工生育保險制度，鞏固擴(kuò)大生育保險覆蓋面，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，結(jié)合職工醫(yī)保、生育保險基金運(yùn)行情況，確定與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、基金可承受的生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)用水平。

　　6.健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度

　　完善統(tǒng)一規(guī)范的救助制度，及時精準(zhǔn)識別救助對象，實(shí)施分類分層救助。規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)救助托底保障功能。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障，不斷改善罕見病患者用藥保障，減輕用藥負(fù)擔(dān)。探索建立防范因病致貧返貧的長效機(jī)制，支持慈善救助等社會力量積極參與，筑牢醫(yī)療托底保障防線。

　　7.推動構(gòu)建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制

　　建立重特大疫情醫(yī)?；鹛崆邦A(yù)撥機(jī)制，在突發(fā)疫情等緊急情況時，及時啟動醫(yī)?；饝?yīng)急撥付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治后付費(fèi)。健全重特大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。根據(jù)國家要求落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。厘清基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)保障功能，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

　　8.鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

　　鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果，合理確定困難群眾醫(yī)療救助資助參保政策，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保。分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧政策，增強(qiáng)基本醫(yī)療保障功能，提高大病保險保障能力，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。全面推行參保人員市域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，提升農(nóng)村地區(qū)經(jīng)辦管理服務(wù)能力;綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。

　　(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

　　9.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制

　　均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，完善籌資主體的責(zé)任合理分擔(dān)機(jī)制。結(jié)合我省實(shí)際情況和各籌資主體的承受能力，合理確定籌資水平，制定應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。建立基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的對接，在省、市、縣各個層級建立醫(yī)保、稅務(wù)部門有關(guān)基本醫(yī)保參保繳費(fèi)的合署辦公制度，配備專門人員。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由個人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，完善征管措施，提高保費(fèi)的征管效率，按照高效、便民原則，適時修訂退休人員大病互助等征收政策，提升繳費(fèi)人體驗(yàn)感、獲得感。通過聯(lián)合檢查、監(jiān)察執(zhí)法以及大數(shù)據(jù)監(jiān)管、信用核查等方式，對強(qiáng)制性參保群體實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”；探索建立激勵機(jī)制，引導(dǎo)非強(qiáng)制性參保群體主動參保。

　　10.鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

　　全面做實(shí)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。切實(shí)提高基金共濟(jì)能力、抗風(fēng)險能力，制度運(yùn)行更加安全平穩(wěn)，更好滿足參保群眾基本醫(yī)療保障需求。探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。適時推進(jìn)省級統(tǒng)籌。

　　11.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警

　　全面實(shí)施預(yù)算管理，加強(qiáng)風(fēng)險評估和預(yù)警，逐步將人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用變化因素納入風(fēng)險評估體系，科學(xué)編制醫(yī)療救助基金收支預(yù)算，科學(xué)設(shè)計績效考核辦法，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。設(shè)計湖南省醫(yī)療保險財務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系，科學(xué)規(guī)劃基金管理權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)?；鹬虚L期精算能力建設(shè)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建基金運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。

　　(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

　　12.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制

　　按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，研究制定我省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，做好國家醫(yī)保談判藥品(醫(yī)用耗材)等政策落地實(shí)施工作。及時將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入我省醫(yī)保支付范圍，實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)保目錄范圍基本統(tǒng)一。出臺目錄管理規(guī)范性文件，規(guī)范省級權(quán)限內(nèi)相關(guān)藥品的調(diào)整流程及目錄維護(hù)流程。開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄調(diào)整，將符合臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜等條件的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保報銷范圍。

　　13.規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保協(xié)議管理

　　完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、信息化。支持基層醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)，從資質(zhì)、社會信譽(yù)和管理規(guī)范等方面進(jìn)行考察，將符合條件的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與兩定機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的融合管理辦法。修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，建立行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

　　14.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

　　完善多元復(fù)合支付方式。實(shí)施按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照國家局進(jìn)度要求，抓好相關(guān)試點(diǎn)城市DRG及DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，指導(dǎo)其他市州選定改革方向并推進(jìn)相關(guān)改革。對醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)、門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。進(jìn)一步落實(shí)分級診療，健全醫(yī)保支付機(jī)制，健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診。激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。

　　完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法。統(tǒng)籌考慮各類支出風(fēng)險、物價水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為等因素，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。鞏固應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險保障機(jī)制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。

　　探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。探索建立大型公立醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度。加強(qiáng)監(jiān)督考核，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體主動做好預(yù)防保健和健康管理，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

　　(五)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

　　15.建立信用管理制度

　　建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、監(jiān)察稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。探索醫(yī)保醫(yī)師信用評價辦法與應(yīng)用，不斷調(diào)動醫(yī)保醫(yī)師的工作積極性。建立并完善湖南醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，與協(xié)議機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)、湘醫(yī)保公眾號、醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用湖南”等互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用信息實(shí)時動態(tài)獲取。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)對醫(yī)療保障信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市的指導(dǎo)，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)。

　　16.建立健全監(jiān)督檢查制度

　　推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界，出臺違法違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確協(xié)議管理流程、標(biāo)準(zhǔn)。建立專門的基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍，配備必要的執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)對執(zhí)法人員的法律法規(guī)知識培訓(xùn)。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)。

　　17.全面建立智能監(jiān)控制度

　　建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)卡前移。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，開發(fā)訓(xùn)練各類醫(yī)保分析算法模型，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。聯(lián)合藥監(jiān)部門建立醫(yī)保藥品耗材追溯體系，結(jié)合采集藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)藥品耗材精準(zhǔn)監(jiān)管。

　　18.健全綜合監(jiān)管機(jī)制

　　建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。完善醫(yī)?；饍?nèi)部審計制度，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)與高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。引入第三方力量，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)醫(yī)保管理工作，統(tǒng)一管理規(guī)范，與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)研究出臺相應(yīng)管理辦法。探索打擊欺詐騙保行刑銜接等監(jiān)管工作機(jī)制，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任。

　　19.完善社會監(jiān)督制度

　　制定、落實(shí)湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立湖南省醫(yī)保基金監(jiān)管信息披露制度，定期公告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

　　(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側(cè)能力

　　20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購

　　堅持招采合一，量價掛鉤，推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量采購常態(tài)化機(jī)制建設(shè)，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。依托國家醫(yī)保信息平臺，建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，集招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省招標(biāo)采購平臺，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。完善醫(yī)藥集中帶量采購節(jié)約醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先合理使用。

　　21.完善藥品及醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制

　　建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，完善藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購政策，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格不合理現(xiàn)象。建立公平公開競爭的市場價格形成機(jī)制。加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實(shí)施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。依托國家醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)，建立公開公平公正的全省統(tǒng)一藥品交易平臺。探索對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的醫(yī)保目錄外藥品實(shí)施基準(zhǔn)價格制度。開展醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)的監(jiān)測與披露工作，建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。

　　22.深化醫(yī)療服務(wù)價格改革

　　建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目編制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。進(jìn)一步簡化審核工作程序，明確受理?xiàng)l件、審核程序、審核時間和審核原則，研究建立優(yōu)先審核通道。咨詢權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專家，設(shè)立價格管理專家?guī)臁＝r格合理確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)性比價關(guān)系。降低價格虛高的檢查檢驗(yàn)和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療項(xiàng)目價格，逐步提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。

　　23.建立健全醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制

　　建立藥品價格供應(yīng)異常變動監(jiān)測預(yù)警機(jī)制和藥品成本調(diào)查機(jī)制，依托省級藥品招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機(jī)制，定期監(jiān)測藥品價格和供應(yīng)變化情況，建立全覆蓋的藥品價格信息監(jiān)測體系。對價格漲幅或頻次異常等情況，采取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網(wǎng)等手段，促進(jìn)經(jīng)營者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范價格管理。

　　24.建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系

　　構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、限時辦結(jié)制、服務(wù)承諾制等工作制度，著力打造優(yōu)質(zhì)高效，親民便民的醫(yī)療保障服務(wù)窗口。落實(shí)專職人員，明確工作職責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道設(shè)立醫(yī)保專干，縣市區(qū)組建專門的醫(yī)保員隊伍，并保證一定的工作經(jīng)費(fèi)。對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理水平。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。到2025年湖南省醫(yī)保電子憑證使用覆蓋率達(dá)到80%左右。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。

　　25.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)

　　加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。夯實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在湖南上線應(yīng)用。構(gòu)建具備協(xié)同、監(jiān)管、決策、服務(wù)為一體的、信息化的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換接口標(biāo)準(zhǔn)化，提升醫(yī)保公共服務(wù)“好差評”好評率。

　　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理體系建設(shè)，支持社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新機(jī)制，鼓勵探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范和加強(qiáng)與社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制。

　　26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和網(wǎng)絡(luò)，全面落實(shí)國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算要求，實(shí)現(xiàn)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用全部聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進(jìn)一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，豐富異地就醫(yī)查詢渠道，加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同合作，集中辦理備案。

　　強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。加大對異地就醫(yī)結(jié)算資金監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員就診數(shù)據(jù)同本地參保就醫(yī)人員統(tǒng)一監(jiān)控，開展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用績效評價，加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)院的人工審核稽核力度。

　　完善業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。健全異地就醫(yī)結(jié)算工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息互聯(lián)共享。

　　(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力

　　27.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理

　　推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)體系。搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展電子處方、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療服務(wù)全流程的線上線下新模式。整合全生命周期醫(yī)療健康服務(wù)信息，促進(jìn)參保對象個人醫(yī)保信息在線查詢和規(guī)范使用。建立健全醫(yī)療醫(yī)保健康數(shù)據(jù)資源共享開放機(jī)制，提升醫(yī)療保障在重大疫情防控事件中的應(yīng)對能力。

　　28.推動醫(yī)保新信息技術(shù)運(yùn)用

　　推進(jìn)醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算。依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費(fèi)，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。鼓勵有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。

　　29.加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享

　　加強(qiáng)醫(yī)保研究基地建設(shè)，不斷提升醫(yī)保智庫支撐能力和水平。建設(shè)以業(yè)務(wù)驅(qū)動、創(chuàng)新引領(lǐng)、突破核心技術(shù)的湖南省醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)“便民服務(wù)”、“醫(yī)療辦公”、“醫(yī)保監(jiān)管”和“決策分析”等各項(xiàng)數(shù)據(jù)模塊的應(yīng)用。構(gòu)建以醫(yī)保信息子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)為核心的醫(yī)保信息平臺，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及，實(shí)現(xiàn)對全省醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)人員信息的全方位集中，將跨行業(yè)、跨界的相關(guān)內(nèi)容融合起來，開展多場景業(yè)務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

　　推進(jìn)緊密型醫(yī)共體一體化信息平臺建設(shè)。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的支撐作用，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、付費(fèi)方式、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理等工作的一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個出口、一個標(biāo)準(zhǔn)。建設(shè)推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體成員機(jī)構(gòu)之間的基礎(chǔ)信息、病案信息、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

　　提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門間的數(shù)據(jù)協(xié)同共享，保障工作的協(xié)同。探索“數(shù)據(jù)中臺+數(shù)據(jù)應(yīng)用”的醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理，提升我省醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)的使用，逐步實(shí)現(xiàn)手工(零星)醫(yī)療費(fèi)用報銷網(wǎng)上辦理。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)之間的校驗(yàn)。

　　(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力

　　30.構(gòu)建多層次協(xié)同治理格局

　　建立完備的法律體系、多元利益主體協(xié)商談判平臺、統(tǒng)一的信息系統(tǒng)、醫(yī)療總費(fèi)用控制機(jī)制，逐步加強(qiáng)對多元參與主體的監(jiān)督和懲罰力度。創(chuàng)新社團(tuán)法人治理機(jī)制，在決策環(huán)節(jié)吸收參保人和投保人意見，在經(jīng)辦環(huán)節(jié)發(fā)揮社會力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的政府、社會、市場共治。建立政府主導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)市場發(fā)揮作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

　　31.建立談判協(xié)同協(xié)調(diào)機(jī)制

　　廣泛開展醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄等協(xié)商，探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協(xié)商共治試點(diǎn)示范，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

　　32.加強(qiáng)部門協(xié)同治理

　　探索建立省級多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制。共享成員單位之間的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等信息，實(shí)現(xiàn)信息共享、結(jié)果互認(rèn)。建立省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作部門協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)一全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，利用部門合力和智能監(jiān)控系統(tǒng)，統(tǒng)一組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　33.推進(jìn)跨區(qū)域管理協(xié)作

　　實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。推進(jìn)湖南省高頻政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)落地實(shí)施。積極參加醫(yī)療保障領(lǐng)域研討、交流合作，擴(kuò)大醫(yī)療保障省級交流合作。

　　四、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各市州黨委和政府、各級醫(yī)療保障部門要增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，始終在思想上政治行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向;要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。建立健全規(guī)劃組織實(shí)施責(zé)任制，強(qiáng)化指導(dǎo)、督查和考核，努力形成層層負(fù)責(zé)、層層落實(shí)的良好工作機(jī)制，確保各項(xiàng)改革發(fā)展任務(wù)落到實(shí)處。各市州醫(yī)療保障部門在制定規(guī)劃，確定發(fā)展方向、重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)、重大項(xiàng)目時，要做好與本規(guī)劃的銜接。

　　(二)增強(qiáng)法治保障

　　完善執(zhí)法監(jiān)督、基金監(jiān)管等法治體系，深入落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，修訂《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基金籌措、醫(yī)療救助、醫(yī)保信用等重點(diǎn)領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)制定工作，定期開展規(guī)范性文件清理。進(jìn)一步推進(jìn)簡政放權(quán)，放管結(jié)合，加強(qiáng)對取消審批事項(xiàng)的事中事后監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式。依法全面正確履職，制定權(quán)力清單和責(zé)任清單并向社會全面公開。深化醫(yī)保行政執(zhí)法體制改革，全面推進(jìn)行政執(zhí)法評議考核。引導(dǎo)社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識，各級醫(yī)保部門承擔(dān)宣傳普及醫(yī)保法律法規(guī)的主體責(zé)任，組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動。開展醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。深入推進(jìn)依法行政，加快形成與醫(yī)療保障工作相銜接的行政執(zhí)法工作體系，推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型。

　　(三)筑牢信息支撐

　　加快醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。規(guī)范整合現(xiàn)有經(jīng)辦系統(tǒng)信息資源，建成全省全民參保基本數(shù)據(jù)庫，為落實(shí)參保數(shù)據(jù)提供支撐。加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼的落地使用和維護(hù)，落實(shí)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，全面提升經(jīng)辦效率，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為。以大數(shù)據(jù)為支撐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管“靶向治療”，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。為湖南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供牢固的信息支撐。

　　(四)健全標(biāo)準(zhǔn)體系

　　堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)研究，為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)提供理論依據(jù)和實(shí)踐支撐。建立上下聯(lián)動、系統(tǒng)合力、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，按照國家統(tǒng)一安排，積極參與標(biāo)準(zhǔn)制定，貫徹實(shí)施各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購管理等工作規(guī)范。

　　(五)強(qiáng)化能力建設(shè)

　　突出政治標(biāo)準(zhǔn)，樹立鮮明向?qū)В颜螛?biāo)準(zhǔn)和政治要求貫徹融入干部隊伍建設(shè)全過程中，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。明確基層醫(yī)保人員的配備標(biāo)準(zhǔn)，增加與服務(wù)量相匹配的工作機(jī)構(gòu)和人員編制，優(yōu)化干部隊伍結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。完善人才培養(yǎng)機(jī)制，開展多層次、形式多樣的綜合業(yè)務(wù)及醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)，著力提升醫(yī)保人才隊伍綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。著力補(bǔ)齊醫(yī)保人才隊伍短板，重點(diǎn)培養(yǎng)政策制度、基金監(jiān)管、信息化、價格管理、法律、精算等領(lǐng)域人才，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人才隊伍的專業(yè)化、職業(yè)化，引領(lǐng)推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　(六)營造良好氛圍

　　運(yùn)用多種媒體，采取多種方式，開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，讓廣大群眾深入了解和信賴基本醫(yī)療保險。建立政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道主責(zé)的宣傳機(jī)制，大張旗鼓地宣傳醫(yī)保政策，讓老百姓充分享受醫(yī)保待遇，力爭讓醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心，讓醫(yī)保更好地為廣大人民群眾的生命健康保駕護(hù)航。

　　(七)做好規(guī)劃實(shí)施

　　建立健省級和地方兩級醫(yī)保規(guī)劃體系，加強(qiáng)兩級規(guī)劃銜接，確保全省醫(yī)保規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實(shí)施、評估機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位，強(qiáng)化對目標(biāo)指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)考核，確保按期完成各項(xiàng)規(guī)劃任務(wù)。健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，編制規(guī)劃年度實(shí)施方案，開展部門自評與社會第三方評估相結(jié)合的規(guī)劃實(shí)施評估，提升規(guī)劃實(shí)施效能。

　　湖南省醫(yī)療保障局

2021年9月23日